一件废品引发的思考

1935年10月，美国上空一架来自波音公司的299型轰炸机非常突然地出了事故，失速-坠落-发生爆炸。仅仅几分钟的时间，5人机组中有两人不幸遇难。这场事故让波音公司失去了来自美国军方的合作机会，以及2名优秀的试机员。

  20世纪60年代，你可能想象不到，病人重要的体征检查，如体温，心率，血压，呼吸频率等项目才在西方的医院里普及开来，然而这些检查项目并不是医生提出来的。在他们自以为接受过更多的专业训练时，却在不知不觉中为术后重症监护的病人带来了因感染引起的生命危险。与其说他们做错了什么，倒不如说他们没做什么。调查结果显示1/3的医生操作不规范，他们至少跳过了一个步骤，比如手不消毒或者不戴医用帽等。

  当生命受到威胁时，降低死亡发生的概率，便是最先需要考虑的事情。从波音公司我们可以知道遇难的两名试飞员已经完全熟练掌握操控飞机所需要的能力，因此，专家们开始从如何把操作动作流程化，习惯化入手。随后一份飞行员“操作清单”应运而生，波音公司要求试飞员必须完全按照清单上的步骤和流程来执行。多亏了这份清单才使得波音公司的轰炸机在二战时为美军带来了不败的战绩。

  那针对术后重症监护病人居高不下的感染率，专家们又给出了哪些意见呢？还是一张操作清单，无需你具备多么高超的医术，只需完全按照清单上的流程执行即可。当医生们把清单上的操作流程养成为习惯后，术后重症监护病人感染率从11%直接下降到0%。这就是一张清单的力量!

  人的错误主要分两类，第一类叫无知之错，这类错误主要是我们没有掌握正确的知识和使用方法；第二类叫无能之错，即使我们已经掌握了正确的知识，但是还会犯下错误。

  由此我想到自己导致废品产生的错误行为，95%均是无能之错也就是马虎导致的。后来我把每次犯错的原因总结后，才发现这类错误跟能力无关，而是没有把操作行为习惯化。借用制作清单的思路，我发现其实公司早已制定相关的“工人操作清单”，只不过我没有用心思考。找到症结所在，接下来就是彻底执行了，我所要做的就是在每次加工产品前，默念5次“三看”口诀；不管是已经熟悉的产品还是初次加工的新产品，均严格按照“三看”口诀上的操作流程执行。

  剩下的5%便是无知之错，由于个人经验有限，因此如果此时多个人一起想办法解决问题，那犯错的可能性就会大大降低。一份“沟通清单”的诞生就是为了解决新的问题。与上道工序同事沟通，与本工序同事沟通，与下道工序同事沟通，一起发挥团队的力量从而降低犯错的概率。

  当你找到正确的方法，并坚定不移的执行下去时，那么时间会给你想要的答案。

                                                                                                                                                            机一车间 马丹丹